Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Wanneer u patiënt bij ons bent, verstrekt u bepaalde persoonsgegevens aan ons. Hierdoor heeft u verschillende rechten. Zo heeft u recht op inzage, rectificatie en het wissen van uw gegevens. Ook kunt u ons verzoeken om uw gegevens aan u of een andere partij over te dragen om uw gegevensverwerking te beperken. Het staat u daarnaast vrij om bezwaar te maken tegen een verwerking van uw gegevens. U kunt bovendien uw toestemming voor de gegevensverwerking altijd intrekken. De toestemming betreft oa. het verwerken van röntgenfoto’s en aanvullende informatie aan derden zoals zorgverzekeraar, inspectie en collega’s waarnaar verwezen wordt. U kunt uw verzoek kenbaar maken door een e-mail te sturen naar: info@praktijkbergkwartier.nl.
Mocht u onverhoopt niet tevreden zijn over de wijze waarop wij met uw gegevens omgaan, kunt u een klacht hierover indienen bij de Autoriteit persoonsgegevens. Dit kunt u doen via de volgende link: https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/zelf-doen/privacyrechten/klacht-over-gebruik-persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam

Geboortedatum dd/mm/jjjj

Geslacht
ManVrouw

ADRESGEGEVENS

Adres + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Email

VERZEKERINGSGEGEVENS

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam verzekeraar

Polisnummer

Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen